Nowe trendy w chirurgii kolorektalnej w 2008 roku (24.05.2009)
VIII Międzynarodowe Sympozjum Proktologiczne - Maj 2009
Problemem naczelnym w chirurgii kolorektalnej są nowotwory jelita grubego.
5 letnie przeżycia chorych z CRC w USA wynosi 65,5%, gdy w Polsce tylko 28%!. Nieswoiste choroby zapalne stanowią ważne zagadnienie, ale ich leczenie jest domeną gastroenterologów. Rolą chirurgów jest natomiast leczenie powikłań tych chorób nie poddających się leczeniu zachowawczemu.
Rak jelita grubego, obecnie traktowany jest przez chirurgów jako dwie różne jednostki chorobowe, określane jako rak okrężnicy i odbytnicy .To drugi co do częstości występowania nowotwór złośliwy u ludzi. Pomimo intensywnych poszukiwań nowych sposobów rozpoznania wczesnych stadiów choroby (i co się z tym wiąże wdrożenia skutecznego leczenia), możliwości diagnostyczne są ciągle te same. Kolonoskopia wydaje się być jedyną skuteczną techniką w diagnostyce chorób jelita grubego, niestety z różnych względów nie może uzyskać statusu narzędzia screeningowego. Niektóre kraje EU mają sieć rozbudowanych referencyjnych ośrodków endoskopowych i klinik rektalnych oraz realizują regionalne/narodowe programy walki z rakiem jelita grubego. Kiedy operować, a kiedy wykonywać polipektomię czy mukosektomię ( Haggit’s classification)?Coraz doskonalsze narzędzia endoskopowe takie jak te pozwalające na oddzielanie śluzówki od mięśniówki poprzez wstrzyknięcie rozworu soli fizjologicznej (ERBE JET2), przesuwają te bariery na rzecz terapii małoinwazyjnej.
FOBT ( test na krew utajoną) powszechnie stosowany cechuje się niskim współczynnikiem zgodności ( compliance rate) i daje dużo wyników fałszywie dodatnich. Taki test powinien charakteryzować się wysoką czułością i być specyficzny w rozpoznaniu określonej patologii. Niektórzy badacze podają, że preparaty 5-ASA,sulidoc czy COX-2 inhibitors wpływają prewencyjnie na zapadalność na raka jelita grubego.
Wydaje się więc ,że wprowadzany ostatnio na rynek test profilaktyczny w kierunku raka jelita grubego ( Tumor M2-PK ) wykorzystujący badanie w kale poziomu kinazy pirogronianowej typu M2 jest łatwą w użyciu metodą pozwalającą wyselekcjonować pacjentów wysokiego ryzyka i zakwalifikować do kolonoskopii. Wysokospecjalistyczna diagnostyka obrazowa tzn.USG intrarektalne,CT,MRI czy PET ma zasadnicze zastosowanie w rozpoznaniu różnicowym, określeniu stopnia zaawansowania choroby i planowaniu leczenia, jak również w określaniu czynników prognostycznych i monitorowaniu terapii. Nie odgrywa jednak istotnej roli w profilaktyce chorób jelita grubego. Duże nadzieje wiąże się także z biologią molekularną.Pomiary DNA ze złuszczonych komórek raka jelita grubego są w ocenie preklinicznej.
Inne techniki diagnostyczne, takie jak capsule endoskopy czy single lub double balloon enterostomy mają głównie i to ograniczone zastosowanie w diagnostyce jelita cienkiego.
Tak więc zapadalność na choroby jelit z roku na rok wzrasta, a możliwości wczesnego rozpoznania w masowych badaniach przesiewowych są ciągle niewystarczające. Gdzie można zauważyć postęp w proktologii?
Niewątpliwie duże zmiany wiążą się z podejściem wielospecjalistycznym do problemów klinicznych. Obecnie uważa się, że w leczeniu chorego na raka jelita grubego powinien brać udział zespół pod kierownictwem chirurga składający się z radiologa ,patologa radioterapeuty i chemioterapeuty.
Zastosowanie wstępnej radioterapii zarówno krótkiej czy długiej ścieżki ( 5x5Gy czy 25x2Gy) połączonej chemioterapią ( FU + leukovorin ).Dodatkowo uważa się, że tkz. tailored chemotherapy oparta na markerach predykcyjnych jaką są stwierdzone mutacje genowe w komórkach rakowych (KRAS) daje zdecydowanie lepsze wyniki leczenia.
Stosowane coraz częściej leczenie biologiczne takimi preparatami jak : IFX( influximab), czy panitumumab ( cetuximab ) w połączeniu z oxiplatyna jako Erbirinox daje pożądane efekty zwłaszcza w zaawansowanej chorobie z przerzutami do wątroby.
Standardy leczenia chirurgicznego są powszechnie znane. TME od czasów rekomendacji przez Bill Heald’a stanowi „golden standard” w raku odbytnicy. Consensus lizboński EAES potwierdził rolę laparoskopowej chirurgii jelita grubego jako równorzędnej, albo wręcz lepszej techniki pozwalającej na lepszą wizualizację pola operacyjnego i precyzyjne onkologicznie operowanie przy mniejszej liczbie powikłań z ewidentnymi korzyściami dla pacjentów w ośrodkach z dużym doświadczeniem laparoskopowym. Zaawansowane techniki laparoskopowe wykorzystują nowe technologie takie jak; water jet insuflation (ERBE), Bi-Clamp technik(ERBE),harmonic knife czy ligasure do preparowania tkanek. Endostaplery z możliwością doboru krzywizny cięcia pozwalają na wykonanie bezpiecznych zespoleń intrakorporarnych.
Przygotowanie chorego do operacji żywieniowo, metabolicznie i optymalizacja skojarzonego leczenia poprawia wczesne i odlegle wyniki leczenia onkologicznego.Aby zapobiec nieszczelności niepewnego zespolenia po AR większość chirurgów poleca wykonanie ileostomii odbarczającej ( covering stoma), rutynowo gdy zespolenie < 10 cm od anal margin.
Quality of life chorych po operacjach kolorektalnych stało się wyznacznikiem postępowania chirurgicznego Operacje oszczędzające zwieracze oraz inferior hypogastric plexus są ideałem, do którego dążą chirurdzy.Wiek pacjentów z CRC nie jest już przeciwwskazaniem do klasycznych czy laparoskopowych operacji na jelicie grubym.
Operacje jedno- czy dwuczasowe przerzutów do wątroby , nawet płuc przy pomocy takich technologii jak: krioablacja, elektrokoagulacja, argon plasma coagulation ERBE, czy brachyteraia z implantacją irridium do przerzutu, stają się algorytmem postępowania chirurgicznego w nowoczesnych i dobrze wyposażonych ośrodkach. Następnym krokiem technologicznym jest robotyzacja taka jak Zeus system+ 3D US , czy MIRA TAT DELIVERY PLATFORM umożliwiające chirurgię na odległość ,gwarantując precyzję przeprowadzenia operacji.
Nierozwiązanym problemem pozostają zaburzenia czynnościowe zwieraczy po operacjach. Próbami usprawnienia funkcjonowania zwieraczy jest stymulacja 2/3 nerwu krzyżowego przy pomocy implantowanych elektrod zdalnie sterowanych. J-pouch/W-pouch po proktokolektomiach są wykonywane u chorych nie tylko z colitis ulcerosa, ale również u chorych z chorobą Cohna po uprzedniej mukosektomii, a odległe wyniki są dobre.
Leczenie choroby hemoroidalnej pozostaje sprawą indywidualną zależną od doświadczenia chirurga i preferencji chorego. Do wyboru pozostaje: oil phenol injection,rubber band ligation – operacja gumowania Barrona,PPH-LONGO czy DGHAL ( doppler guided artery ligation). Szczeliny odbytu , które są bardzo częstą dolegliwością leczy się różnie stosując alternatywnie diltiazem, preparaty GTN, ostrzykiwanie Botoxem czy ostatecznie boczną sfinkterotomię.Przetoki odbytu pozostają nadal trudnym problemem leczniczym.O ile proste przetoki łatwo skutecznie operować techniką lay open, to skomplikowane, wielokanałowe zwłaszcza przezzwieraczowe są bardzo trudne w leczeniu, a niekiedy nigdy nie ulegają wyleczeniu.Zastosowanie 2% maści metronidazolowej,ciprofloxacin + influximab,czy azatriopriny lub metotrexatu, samego IFX nie gwarantuje wyleczenia. Rekomendowane postępowanie w skomplikowanych przetokach to: MRI w celu dobrej diagnostyki- drenaż – lużny seton lub systematycznie zaciskana gumka- Metronidazol – IFX.W niektórych przypadkach poleca się technikę dvancement flap, a przetoki odbytniczo-pochwowe wycina się oraz zakłada się przetokę odbarczającą Proktologia zmierza w kierunku rozwoju lepszych metod diagnostycznych, chirurgicznych technik małoinwazyjnych oraz skojarzonego leczenia wielodyscyplinarnego. Dotyczy to zwłaszcza nowotworów jelita grubego.
opracował dr n.med. Krzysztof Szala